本記事では「12誘導心電図」を解説したいと思います。
循環器の業務に携わるにあたって・・・いや、生命維持装置を扱うCEだけではなく、医療従事者には必須なのが、そう「心電図」ですね。日本人の死因原因第2位は心疾患です。早期発見が命に関わるとても重要なものです。
不整脈領域は難しいイメージ・・・
ペースメーカやアブレーション業務を担当すると同職種のCEでもとても難しい領域の話ですね・・・という内容になってしまい、筆者Moegi自身もPSVT（発作性上室性頻拍）までくらいならば何とかついていけますが、AVNRT（房室結節回帰性頻拍）やAVRT（房室回帰性頻拍）と言われると「わけがわからないよ by QB」となりますね。
不整脈専門臨床工学技士ホルダーの方々は先生より詳しいのでは・・・と思ったりします。
今回はそんなマニアックは世界には入らず（そもそも不整脈領域は専門でもなんでもないのでそんな話はできませんが・・・）、ビギナーや国家試験対策にもなる話をしたいと思います。
ではいきましょう。
心電図とは
心電図（ECG：electrocardiogram）とは、心臓の刺激伝導系を電気的興奮が順序に沿って伝わり、心臓全体にその電位が分極及び再分極をする過程を電気的に波形に表したものとなります。
・・・ん？いきなり難しい単語が並んだな？と思われているかと。
つまりは、刺激伝導系という電気の伝導路が正常であれば、心電図波形は多少の個人差はあるものの基本形に近い形となり、心臓の電気的活動を体表面に電極を貼るだけで記録できるのが心電図です。
心電図から解ること
心電図を記録もしくはモニタリングをすることで以下のことが解ります。
不整脈、狭心症、心筋梗塞、心肥大、心筋症などがあり、どれも致死的になるケースがあります。
カテーテルや手術中のモニタリングであれば心拍数の変化、心電図変化に気づくことができます。
心電図の基本波形
心電図の基本波形は図に示す通りです。
最初の波形はP波から始まり、QRSTUと続いていきます。
心電図波形
日本麻酔科学会,・周術期管理チームプロジェクト「周術期管理チームテキスト 第2版」, p.249
【補足】
何故「P」から始まるのか。地震の初期微動（P派：primary wave）と同様に英語で「最初に」を意味する「primary」の頭文字を取っているのかと思いきや、標準肢誘導を考案されたEinthoven（アイントーベン）が、数学的な世界ではAなどは使用されているということで、他で使用されていないPを選択させたそうですが実際にははっきりしておりません。
各波形が意味するもの
一般的にはQRS群として3波形まとめられることが多いですが、今回は個別に説明します。
P波
心臓の電気的活動最初に出現する波形です。心拍の動きの起点となる洞結節から電気的興奮が始まった後の心房筋の脱分極を表しています。正確に言いますと、洞結節は右心房に存在するため先に右心房が収縮し僅かながら遅れて左心房が収縮していますが、心電図上は一つの山となって測定されます。
Q波
Q波は心室筋の脱分極を表しています。一瞬だけ下向き（陰性）を示します。
R波
Q波に続き、心室筋の脱分極を表しています。上に突き抜けるような波形です。
除細動やIABP（大動脈バルーンパンピング）のトリガなどに利用されます。
気づかれたと思いますがQRS波全て心室筋の脱分極を表していますので、これ故に3つの波形を一纏めにされることが多いです。
S波
R波に続き心室筋の脱分極を表しています。一瞬だけ下向き（陰性）を示します。
T波
心室筋の再分極を表しています。さらっと説明終えてますが、T波は非常に重要となります。
高カリウム血症ではT波は高くなったり、心筋梗塞ではST部分が変化したりしますし、除細動器のショックやペースメーカのペーシングのタイミングは気を付けなければなりません。致死的不整脈を誘発する恐れがあります。
U波
はっきりとした機序は解明されていないところがあります。プルキンエ線維の再分極を表している説や虚血性心疾患が関連している説などがあります。非常に緩やかな波形のため、観測できないことも多々あります。
刺激伝導系
心臓が収縮する過程において電気的刺激が伝わる伝導路のことを言います。
洞結節 → 房室結節 → ヒス束（房室束）→ 左脚及び右脚 → プルキンエ線維
・・・の順序で電的刺激が伝わります。
プルキンエ線維
大谷 修, 堀尾 嘉幸「カラー図解 人体の正常構造と機能II 循環器」, p15
心電図電極の位置
心電図の基本波形よりも国家試験に出題されるため、まずは心電図電極の貼る位置と色を覚えましょう。
NASA誘導など電極の貼り方はいくつかありますが、まずは基本の標準12誘導法の電極の貼り方を覚えましょう。双極誘導と単極誘導の2種類方法から12種類の心電図の波形を計測するのですが、これらの誘導の話は別記事でします。とにかくまずは電極の貼る位置と色です。
ポイントは10個の電極で12種類の波形を計測できるという点ですね。ここテスト出ますよ！！
双極誘導（標準双極四肢誘導）
まず4つの電極を貼ります。通常はシールタイプですが、手首/足首に挟むクリップタイプもあります。できるだけ呼吸の影響の受けない平らな部分へ貼ります（お腹の脂肪の上だと呼吸性変動が乗ってしまいます）。特に黒色はアースの役目がありますので、しっかり貼らないとノイズが全体的に乗ってしまいます。
- 右鎖骨の直下（右手首、R）：赤
- 左鎖骨の直下（左手首、L）：黄
- 左脇腹（左足首、F）：緑
- 右脇腹（右足首）：黒
心電図電極
ハート先生の心電図教室：https://www.cardiac.jp/view.php?lang=ja&target=monitor_lead.xml
単極胸部誘導
続いて残りの6個の電極ですが、貼る場所を覚えていない新人さんや実習生を沢山見かけます。
しかし、透析中にも胸痛を訴える患者さんは現状いますので、「知りません」では済まされません。
素早く貼れるように早めに覚えましょう。
- \(V_1\)：第4肋間胸骨右縁（赤）
- \(V_2\)：第4肋間胸骨左縁（黄）
- \(V_3\)：\(V_2\)と\(V_4\)の中点（緑）
- \(V_4\)：第5肋間左鎖骨下中線（茶）※\(V_3\)より先に貼ります
- \(V_5\)：\(V_4\)と同じ高さで、前腋窩線上（黒）
- \(V_6\)：\(V_4\)と同じ高さで、中腋窩線上（紫）
胸部誘導電極
大谷 修, 堀尾 嘉幸「カラー図解 人体の正常構造と機能II 循環器」, p19
心電図電極の色【語呂合わせ】
皆さんお待ちかねの電極の色です。せっかく貼る場所覚えても、色の順番覚えていなければ意味がありませんからね。
双極誘導（標準双極四肢誘導）
双極誘導（標準肢誘導）の4つの電極ですが、移動しても心電図をモニタリングできるポータブル心電図（長期間計測するホルター心電図と区別するためこの呼び方にしています）では電極が3つのことが多いです。ですので実質覚えるのは赤・黄・緑の3色です。黒はアースです。
有名な語呂は「あきみちゃん（あけみちゃん）」です。
「あ（赤）・き（黄）・み（緑）」ですね。
単極胸部誘導
こちらは\(V_1\)-\(V_6\)用の6つです。こちらはバリエーションがありますが男性陣は一発で覚えられるものが・・・。もちろん、普通verも用意しておりますので安心してください笑。
①「あきみちゃん、国試」
「あ（赤）・き（黄）・み（緑）ちゃん（茶）、国（黒）・試（紫）」ですね。
双極誘導と前半被るので覚えやすいかと。
胸部誘導カラー
ハート先生の心電図教室：https://www.cardiac.jp/view.php?lang=ja&target=ecg_style.xml
②男性陣の諸君、お待たせたな。・・・誰だ?笑
「あきみちゃん、ブラ紫」ですね。
（心の中で覚えておいてくださいね）。
③「せきぐちくん」
「赤黄グリーン（緑）茶黒紫」で「せきぐちくん」です。
一定数の支持はありますが、あけみちゃんには知名度は一歩劣る感じですかね。
おすすめの参考書
Twitter民には、心電図検定を受験したり、認定資格を受験していらっしゃる方を大勢見かけます。
Moegiは不整脈が苦手で、日々勉強しているのですが、苦手故に覚えにくいところでもあります。
今回は心電図を勉強する上でオススメの参考書を2冊ご紹介します。
2冊とも有名な参考書で、一時品薄になっているものも・・・。
実力心電図: 「読める」のその先へ【改訂版】
日本不整脈心電学会が出している「実力心電図」です。2022年に改訂版が出されて、当初は品切れになる勢いであり、私は入手できなかったのですが、最近購入することができました。
心電図の判読のポイント、発生のメカニズムが記載されていて、12誘導をこれから学びたいという方にお勧めする1冊です。
なお、改定前のものは高騰しており、改訂版の方が安価であることがありますのでご注意ください。
心電図の読み方パーフェクトマニュアル―理論と波形パターンで徹底トレーニング!
こちらも有名な1冊であり、公式の心電図検定問題集の内容にかなり即したものとなっているようです。
レビュー情報からもこの1冊暗記すれば心電図検定1級は合格はできるとのこと。
ただ、出版が2006年となっているため、最近のトレンドは網羅できていないかもしれない点にご注意ください。
ポチップ
上記二冊のアンケート調査では・・・
心電図を勉強する上で、上記2冊とその他何が良いかのアンケートを実施しました。
ご協力いただいた皆様、ありがとうございます。
結果は・・・「心電図の読み方パーフェクトマニュアル」が大半を占めていましたが、3割程度の方が実力心電図と2冊ともということでした。
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最後に
以上で、心電図を勉強する上でビギナー向けの内容でした。Einthovenの三角形やWilsonの結合電極やGoldbergerの増大単極肢誘導などまだまだありますが今回はここまでとします。
・・・胸部誘導の電極はもう忘れることはないでしょう。
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